Kunde / Ansprechpartner Vorname * Nachname * Adresse * Telefonnummer * E-Mail-Adresse * Die zu betreuende Person Vorname * Nachname * Adresse * Telefonnummer * Geburtsdatum * Allgemeine Angaben Wer soll betreut werden? * Frau Mann Ehepaar Hinweis: Bei einem Ehepaar, personenbezogenen Dokumente bitte einzeln ausfüllen Wer wohnt noch mit im Haushalt? Benötigt die zweite Person auch Hilfe? * Ja Nein Alter * Größe * Gewicht * Wohngebäude * Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Hochhaus Aktueller Pflegegrad * 1 2 3 4 5 Kommt ein Pflegedienst? * Ja Nein Soll ein Pflegedienst weiter in Anspruch genommen werden? * Ja Nein Wenn ja, welche Tätigkeiten soll er übernehmen? * Ab wann wird die Betreuung gewünscht: * Sofort ab dem Gewünschtes Datum der Betreuung * Dauer des Unterstützungseinsatzes durch eine Betreuungskraft: * dauerhaft wir wissen noch nicht eigene Angabe Dauer des Unterstützungseinsatzes (in Wochen) * Datenschutz Einverständnis * Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein. widerrufen. Absenden
